Программа реабилитации

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА

1. Концепция химической зависимости (как она подается больным в доступной форме). 

Алкоголизм, наркомания и токсикомания, с медицинской точки зрения, рассматривается как тяжёлое заболевание, сопровождающее человека с момента заболевания всю его жизнь. Проявляется это заболевание в абстинентном синдроме, синдроме патологического влечения к ПАВ, а так же в поражении различных органов и систем организма. В случае длительного (2 и более лет) воздержания от употребления химических веществ, у подавляющего большинства больных происходит восстановление поражённых систем и органов, влечение к алкоголю/наркотикам снижается, а в некоторых случаях полностью исчезает.

Однако достаточно больному начать употребление алкоголя или наркотиков, иногда достаточно одного раза, как болезнь прогредиентно рецидивирует в полном объеме. 

Современная наука не знает случаев полного излечения от химической зависимости в том смысле, что возврат к регулируемому употреблению ПАВ невозможен, т.е. больной научился бы контролировать свою потребность в том или ином химическом веществе, как люди, не имеющие заболевания, связанного с химической зависимостью. Поэтому не представляется возможным говорить об излечении в полном смысле этого слова. Болезнь можно лишь «арестовать», добиться длительной ремиссии. Это возможно лишь при полном отказе от употребления алкоголя и наркотиков. 

Сложность и коварство алкоголизма/наркомании состоит в том, что по природе этого заболевания больные не верят в то, что они больны, не понимают и не хотят понимать всю сложность и многогранность их болезни. Надежда на выздоровление лежит в их способности признать необходимость помощи, в их желании прекратить употреблять алкоголь/наркотики и в их готовности справиться с болезнью.

Здесь возникает основная проблема, связанная с природой химической зависимости. Это изменение сути человеческого самосознания. Речь идет об алкогольном/наркотическом мышлении, об алкогольном/наркотическом видении окружающих, об алкогольном/наркотическом видении самого себя. Химически зависимые иначе, чем другие люди ощущают себя в этом мире, иначе видят себя, свою роль в нём, происходит рассогласование со своим внутренним «Я» (диссоциация личности), возникают противоречия между ожидаемыми событиями и реальным миром. От этого они испытывают колоссальную эмоциональную боль (которую они практически не осознают и не хотят осознавать) и прибегают к помощи алкоголя/наркотиков, чтобы устранить ее. Химически зависимые используют алкоголь/наркотики как опору в жизни, как защиту от всех возникающих проблем и как бегство от не принимаемого мира и от самих себя. В то же время, приём алкоголя/наркотиков только на время притупляет эту боль, но приводит к патологическому изменению личности, к социальной изоляции, духовной деградации. Конфликты, противоречия, рассогласование усиливаются, причиняя всё новые и новые страдания. 

Химическая зависимость - это заболевание не только организма больного, но и хорошо усвоенная защитная реакция на различные жизненные события, вызванная глубокими изменениями личности человека, усиливающая их и приводящая к изменениям в социальной и духовной сферах. 

Таким образом, химическая зависимость - это заболевание, характеризующееся патологическими нарушениями в биологической, психологической, социальной и духовной сферах человека. 

2. Философия программы. Цели и задачи. 

Основные цели предлагаемой программы - это полный отказ пациентом от приема любых количеств наркотиков и алкоголя и качественное изменение личности пациента и членов его семьи, изменение взаимоотношений с окружающим миром и обретение духовного опыта. Эти цели неразделимы, т.к. достижение любой из них невозможно без достижения других. 

Необходимым условием для комплексного достижения этих целей является решение следующих задач: 

1. Признание пациентом того, что он нуждается в помощи. Программа помогает взглянуть на себя со стороны и увидеть, в какую бездну внутренних противоречий и внешних конфликтов он оказался затянутым своим заболеванием. Пациенту необходимо понять, что он достиг своеобразного «дна» в своём нравственном, духовном и социальном падении, и что отрицать заболевание стало невозможным. 

Многие алкоголики/наркоманы делали неоднократные попытки остановить своё употребление и всё-таки срывались снова. Осознавая при помощи Программы в каком плачевном состоянии тела, разума и духа они находятся, пациенты должны придти к пониманию того, что их воля так же поражена, и без посторонней помощи им не справиться. Это состояние сродни состоянию покаяния в религиозном смысле или «моменту экзистенции» (существования, идентичности и т.д.) в общефилософском.

2. Формирование у пациента осознанного желания прекратить употребление алкоголя и наркотиков. Работая по программе, пациент может найти поддержку и понимание со стороны терапевтического сообщества. Черпая опыт членов сообщества, их силы и оптимизм, он может обрести уверенность в своих собственных силах, укрепиться в желании прекратить употреблять алкоголь и наркотики, в корне изменить свою собственную жизнь. Пациент должен придти к выводу, что его трезвость - основная цель на данном этапе, что без устойчивой трезвости невозможно решение никаких других жизненных задач и проблем. 

3. Формирование у пациента готовности справиться с болезнью. Программа предусматривает необходимость достаточно глубокого изучения своих внутренних проблем и возникающих из-за этого внешних конфликтов, предоставляет пациенту возможность изучать и перестраивать самого себя. 

Для решения поставленных задач:

• пациент должен научиться воспринимать других как чувствующих людей и, возможно, имеющих такие же внутренние противоречия, как и он. Ему необходимо приобрести новый опыт межличностного общения, умение просить, получать и оказывать поддержку. Пациент должен получить начальный опыт познания своих чувств, опыт управления своим поведением, а так же получить теоретические знания и практический опыт поведения в экстремальных, стрессовых ситуациях. 
• необходимо коренное изменение отношения пациента к самому себе, укрепление глубокой позитивной самооценки. Программа должна помочь пациенту разрешить любить самого себя, любить окружающих людей, любить весь мир, начать испытывать радость не от достигнутого результата, а от процесса движения к нему. Пациенты должны начать делать первые шаги в этом направлении, признавая себя такими, какие они есть.
• участие пациента в программе - это определенный стиль жизни, мышления, мировоззрения; за время проведения активного лечения пациенту необходимо сформировать у себя активную жизненную позицию, настраивающую его на постоянное движение вперёд. За остановкой движения по Программе следует отход на старые позиции алкогольного/наркотического мышления и, как следствие, алкогольный/наркотический срыв. 
• пациент должен получить теоретическую и практическую подготовку к ведению новой, трезвой жизни. Ему необходимо получить некоторые психологические, медицинские и социальные знания, расширяющие его мировоззрение.
• необходимо изучение основ программы духовного возрождения и духовного роста 12 шагов сообщества Анонимных Алкоголиков / Анонимных Наркоманов, а так же его истории и традиций. Это даст возможность пациенту приобщиться к всемирному движению АА/НА и использовать 12-ти шаговую программу как инструмент своего дальнейшего выздоровления. 
• для скорейшей адаптации пациента в реальной жизни и для помощи в ликвидации последствий химической зависимости необходима глубокая работа с родными и близкими пациента, изменение системы взаимоотношений в его семье. 
• необходимо закрепление полученных знаний и навыков. Предоставление помощи в дальнейшем личностном росте пациентов, прошедших курс лечения по программе и продолжающих работать по личному плану выздоровления. 
• учитывая определённую психическую незрелость химически зависимых людей, необходимо развивать у пациента умение чёткого планирования всех видов деятельности, умение выделять главные из множества встающих перед ним проблем, умение брать на себя ответственность за собственные поступки и решения, умение сохранять свои собственные границы и уважать границы других. 
  

 3. Формула Программы. Основные методы работы.

• Конфиденциальность и добровольность лечения. Информация о пациенте не распространяется. Лечение по Программе добровольное - пациент может прервать курс лечения в любой момент без каких-либо последствий. 
• Взаимоотношения между персоналом и пациентами строятся на основе взаимного уважения, понимания и человеческой любви. Возникающие проблемы решаются на «Большом круге», который представляет собой общее собрание всех пациентов и персонала, дает возможность сказать о своих чувствах, попросить и получить поддержку, разрешить конфликты и т.д. 
• Медикаментозная поддержка. В случае необходимости возможно поддерживающее медикаментозное лечение. Однако пациенты должны воздерживаться от приёма препаратов, изменяющих настроение без назначения врача. 
• Пребывание пациента в программе строится по чёткой динамической модели, начиная от первичной консультации в линейном отделении. Работа пациента строится по определённому плану и обсуждается сотрудниками на лечебном планировании. 
• Групповая психотерапия. Работа в малых психотерапевтических группах по заданиям - ­основной метод, используемый в программе. Главные направления работы групп: самопознание, самораскрытие, работа с чувствами и их проявлениями, тренинг межличностного общения, овладение навыками отреагирования глубинных эмоциональных переживаний, тренинг поведения в экстремальных ситуациях, групповой анализ самостоятельной работы по заданиям. 
• Индивидуальные консультации. Работа на сессиях индивидуальной психотерапии направлена на преодоление системы отрицания, осознание личностных проблем, поиск путей их решения. Для самостоятельной работы выдаются задания. Совместно с пациентом составляется индивидуальная программа выздоровления. 
• Теоретическое обучение. Проведение лекционных занятий о природе, специфике,    развитии и последствиях заболевания, о психологических и личностных особенностях химически зависимого и членов его семьи, о всемирном движении АА/НА и многих других вопросах, знание которых необходимо для поддержания трезвости, изменения личности зависимого. 
• Теоретическое и практическое изучение основ движения и программы AA и НA. Групповой анализ выполнения индивидуальных заданий по изучению программы 12-ти шагов проводится на группе по заданиям. Пациент получает возможность в процессе активного курса лечения посещать собрания групп АА/НА. 
• Медитация (саморегуляция). Освоение техники медитации даёт пациенту один из инструментов управления настроением, позволяет овладеть навыками релаксации. 
• Итоги дня. Ежедневное занятие, дающее пациенту возможность самоанализа своих чувств, настроений, поступков, испытанных за день. 
• Семейные сессии. 
• Послелечебные группы. Расширяют знания и навыки, полученные в процессе прохождения Программы, служат одним из инструментов преодоления кризисных ситуаций.

Предлагаемая программа не ставит своей целью глубокое изменение личности пациента в процессе активного курса лечения, но является уникальным инструментом, дающим пациенту возможность самостоятельного изучения и изменения самого себя, всей своей жизни.

Структура реабилитационной программы

Реабилитационная программа формируется из ряда значимых по психотерапевтическому воздействию разделов.

Первый раздел – это информационно-образовательная часть программы. Она состоит из лекций, семинаров и тренингов, которые расположены во времени в особом порядке и проходят циклами, что позволяет вновь поступившим пациентам подключаться к процессу в любой момент без потери смысловых взаимосвязей. В этом разделе пациентам предлагается информация о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания; о проблемах, которые ожидают пациента в период становления ремиссии; о методах поддержания трезвости и путях восстановления социальных связей.

Другим разделом программы является психотерапевтическое и психокоррекционное воздействие в малых группах. Методика работы в малых группах с больными зависимостью имеет ряд специфических черт. Зависимость рассматривается как первичная проблема, ведущая к формированию социальных, межличностных и личных трудностей. Знание этой специфики позволяет наиболее рационально и эффективно использовать данное психотерапевтическое пространство.

Следующий раздел программы - индивидуальная психотерапевтическая работа с больным. Предметом этой работы должны быть проблемы, в той или иной мере связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, а ее целью – помощь в решении проблем, мешающих вести трезвый образ жизни, но ни в коем случае не решение их за пациента специалистом.

Семейная терапия – так же очень важный раздел помощи пациентам программы. Цель данной работы в том, чтобы научить членов семьи алкоголика или наркомана адекватно ограждать себя от патологического воздействия на их личность проявлений болезни зависимого человека и наработать способы конструктивного изменения патологической семейной системы взаимоотношений.

Обязательным в структуре программы является привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи, которую предоставляет сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) или Анонимных Наркоманов (НА). В ходе реабилитационной программы пациенты получают опыт регулярного посещения собраний групп самопомощи Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов, которые будут им рекомендованы после выписки.

Разработанная реабилитационная программа проводится в течение 30-45 дней (в зависимости от состояния пациента и его готовности перейти на следующий этап реабилитации) и включает как минимум:

• 32 информационно-образовательные сессии, продолжительностью 1 час, не менее 8 сессий в неделю;
• 20 сессий групповой психотерапии, продолжительностью 1,5 часа (5 раз в неделю);
• 8 сессий индивидуальной психотерапии, продолжительность сессии 1 час;
• 30 собраний по модели групп самопомощи – (по 1,5 часа ежедневно).

Параллельно с занятиями и терапевтическими сессиями пациент ведет дневник эмоциональных состояний.

Ежедневно пациент участвует в двух сессиях групповых медитаций по 15 минут. В течение 30-дневного курса пациент посещает три-четыре собрания АА/НА (одно собрание в неделю).  

В структуре программы читается цикл лекций для родственников, 2 раза в неделю семейными психологами проводятся групповые и индивидуальные занятия. Перед выпиской с пациентом и родственниками проводится семейная сессия с целью изменения негативного стереотипа семейных отношений.

После выписки из стационара, пациент переходит на амбулаторный этап реабилитации. Минимальная продолжительность этого этапа – четыре месяца. Главная цель – обеспечить постепенное вхождение пациента в привычные средовые условия, отход от образа жизни, связанного с длительным пребыванием в реабилитационном центре, приобретение навыков самостоятельного и ответственного поведения.

На этом этапе пациенты имеют возможность опробовать освоенные ими способы коммуникации с привычным окружением, эмоциональные и когнитивные паттерны, поведенческие модели.

С больными проводятся 32 сессии групповой психотерапии, продолжительностью 1,5 часа (2 раза в неделю). Перед посещением занятий пациенты проходят обязательное тестирование на наличие психоактивных веществ в биологических жидкостях. Одновременно пациенты участвуют в группах самопомощи АА и НА. 

Во время прохождения курса пациенту при необходимости назначают дополнительные сессии индивидуального консультирования и психотерапии.

Таким образом, продолжительность полного минимального курса реабилитации (при последовательном участии пациента во всех программах) составляет шесть месяцев.

Поэтапная схема программы реабилитации

Лечебно-реабилитационный процесс может быть условно разделен на следующие основные периоды (комплексы): восстановительный, собственно реабилитационный и профилактический. Собственно реабилитационный период состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов. 

Восстановительный (предреабилитационный, преимущественно медицинский) период включает лечение острых и подострых состояний, вызванных злоупотреблением психоактивных веществ - абстинентного синдрома, выраженных постабстинентных расстройств, патологического влечения. 

На этом этапе сотрудники отделения реабилитации активно включаются в работу с пациентами наркологических отделений с целью обеспечить мотивацию на отказ от приема психоактивных веществ и готовность к прохождению реабилитационной программы, а также, по возможности, вовлечь членов семьи в процесс выздоровления. Пациент и его семья знакомятся с принципами и задачами программы, согласовывают свои интересы и ожидания с возможностями программы, получают консультацию сотрудника. При необходимости проводится серия подобных консультаций.

Успешность этого этапа оценивается по согласию пациента участвовать в реабилитационной программе, что подтверждается подписанием правил и условий пребывания, продолжительность па составляет 3-4 недели.

Первый этап реабилитации - адаптационный - направлен на приспособление больных наркоманией к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а также проводятся противорецидивные мероприятия, формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе.

Второй этап реабилитации - интеграционный - представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Основной задачей на данном этапе является преодоление пациентом явлений анозогнозии, механизмов психологической защиты, лежащих в структуре зависимого поведения, а также достижение и сохранение установки на отказ от приема ПАВ и обучение первичным навыкам жизни без ПАВ. 

Успешность этого этапа оценивается по готовности пациента сохранять абстиненцию и продолжать участие в дальнейшей терапевтической программе, по степени вовлеченности в процесс терапии, по изменениям, происходящим с личностью пациента (мышление, эмоциональное реагирование, поведение, физическое здоровье).

Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и пр., т.е. амбулаторные больные направляются, а стационарные - регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение поражений печени, сердца и др. органов, в зависимости от существующей у больного симптоматики.

Общая продолжительность реабилитационного этапа в стационарных условиях и режиме дневного стационара 1,5-2 месяца.

Перечисленные этапы реабилитации реализовываются без перерыва, что позволяет добиться преемственности и высокой эффективности реабилитационного процесса. Сроки реализации реабилитационных программ зависят от уровня реабилитационного потенциала больных и быстроты адаптации к функционированию в условиях стационара или амбулатории.

Все медицинские, психологические, психотерапевтические и социальные реабилитационные мероприятия отражаются в истории болезни или в амбулаторной карте.

Профилактический (постреабилитационный, сугубо амбулаторный) период направлен на профилактику "срывов" и рецидивов наркомании у больных, завершивших программу реабилитации центре. На этом периоде больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Программа предусматривает участие пациента в групповой терапии, ведение дневника эмоциональных состояний, работу по шагам, посещение собраний АА или НА. Продолжительность его строго индивидуальная, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее 4 месяцев.

Задачи: восстановление, коррекция и формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение пациентов в семью и общество, формирование нового стиля жизни без ПАВ, понимание своих ценностей и жизненных задач на новом более высоком уровне и обучение технике профилактики рецидивов. 

Оценка эффективности проводится на основании осознанного выбора пациента жить без ПАВ, что проявляется в выполнении пациентом всех рекомендаций, открытом сотрудничестве с персоналом и выздоравливающими пациентами, уменьшении интенсивности психологических проблем, формировании продуктивных отношений с близкими, успешном прохождении всех этапов программы в стационарном и амбулаторном режиме, активное вовлечение в сообщество АА/НА.

Осуществление реабилитационных программ в амбулаторных условиях позволяет больным продолжить работу или учебу, жить дома под присмотром семьи. Вместе с тем, перед больным ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства.

В случаях ухудшения клинического состояния, учащения рецидивов, больные направляются на стационарное лечение на срок не менее двух недель для проведения противорецидивной или восстановительной терапии, а впоследствии, при добровольном согласии, переводится в стационарное или амбулаторное реабилитационное отделение.